Rappel du risque de confusion entre une dosette de sérum physiologique et une dosette de solution lavante



En mars 2006, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a eu connaissance d’une confusion d’utilisation entre une dosette de sérum physiologique et une dosette de solution pour toilette intime Laino ayant entraîné une hospitalisation chez un nourrisson. Depuis le retrait du marché des dosettes Laino, deux nouveaux cas de confusion ont entraîné des hospitalisations chez des nourrissons. Malgré le retrait effectué en mars 2006, un risque de confusion persiste du fait de la présence éventuelle de ces produits dans les armoires à pharmacie familiales. C’est pourquoi l’Afssaps recommande une extrême vigilance, et notamment une lecture particulièrement attentive des étiquetages avant l’utilisation de ces dosettes.

En début d’année, les laboratoires Gilbert distribuaient, par l’intermédiaire du réseau des pharmacies et parapharmacies, des trousses transparentes contenant des dosettes de produits cosmétiques destinées aux femmes enceintes. L’un des produits, une solution pour toilette intime Laino, présentait une forte ressemblance (étiquetage, liquide incolore …) avec une solution de Chlorure de sodium 0.9 % à usage nasal et ophtalmique.

La confusion d’utilisation entre ces 2 produits avait entraîné l’hospitalisation d’un nourrisson de 2 mois qui présentait une difficulté respiratoire et des saignements de nez du fait de la présence de produits irritants dans la solution lavante Laino. L’Afssaps avait demandé au fabricant de procéder au retrait dans les pharmacies et les parapharmacies des trousses contenant cette solution lavante, ainsi que des 2 lots de solution pour toilette intime Laino (étui de 15 doses de 5 ml), commercialisés indépendamment de ces trousses. Depuis ce retrait, l’Afssaps a reçu deux nouvelles notifications d’effets indésirables graves (difficultés respiratoires) survenus chez des nourrissons de 3 mois et ayant entraîné une hospitalisation.

Compte tenu de l’utilisation courante de ces produits, médicaments ou cosmétiques, en présentation unidose, de leur présence éventuelle dans les armoires à pharmacie familiales, et du risque de confusion, l’Afssaps recommande une extrême vigilance, et notamment une lecture particulièrement attentive des étiquetages avant leur utilisation.

En outre, en vue de sensibiliser les industriels, l’Afssaps a alerté les organisations professionnelles du secteur cosmétique sur le risque de mésusage des conditionnements unidoses de certains produits cosmétiques par les consommateurs.




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